O primeiro conceito que devemos ter é que a fertilidade do ser humano é relativamente baixa. Um casal apresenta uma chance de engravidar de cerca de 20% ao mês. Assim, é comum haver algum tempo entre o início das tentativas de engravidar e a gestação, o que levanta a primeira questão: quando um casal deve pensar em infertilidade?
Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem uso de método anticoncepcional. Este limite de tempo é importante pois, após 1 ano sem conseguir engravidar, o casal deve procurar assistência médica para uma avaliação adequada.
Obviamente, existem situações nas quais este tempo deve ser menor. Por exemplo, quando a mulher tem 35 anos ou mais deve procurar ajuda após 6 meses de tentativa.
Outros exemplos são naqueles casais onde há uma suspeita de alteração inicial, como:
- Presença de menstruações irregulares
- Síndrome dos Ovários Policísticos
- Endometriose
- Infecção Pélvica Prévia
- Gestação Ectópica Anterior
- Laqueadura Tubárea
- Vasectomia.
Causas e Fatores
As causas da infertilidade têm origem na mulher em aproximadamente 30 % dos casos, têm origem no homem em outros 30 % e no restante se considera a presença dos dois fatores ou a causa não é determinada.
A etapas do processo reprodutivo precisam estar em perfeito funcionamento para ocorrer a gravidez. As principais fases são a ovulação, a captação do óvulo pela tuba, a fertilização deste pelo espermatozóide e, por fim, a implantação do embrião formado no útero.
Portanto, as principais causas de infertilidade são:
Fator Cervical - É geralmente associado a alguma característica do muco cervical que dificulta a passagem dos espermatozóides no seu caminho às tubas uterinas. O muco cervical é uma secreção que a mulher elimina que se assemelha à "clara do ovo" e que altera suas características físico-químicas de acordo com os níveis dos hormônios. Na fase periovulatória, o muco é bastante fluido e facilita a migração dos espermatozóides, e fora deste período funciona como uma barreira espessa difícil de ser transposta por microorganismos vaginais, o que confere proteção ao sistema reprodutor feminino. Após a ejaculação o sêmen se liquefaz em 20 a 30 minutos sob ação de enzimas prostáticas. O líquido seminal protege os espermatozóides temporariamente da acidez vaginal e rapidamente eles penetraram no muco cervical.
Fator Vaginal ou Coital - Ocorre quando há alguma alteração anatômica ou psicológica que impede o correto depósito do líquido seminal no ambiente vaginal. São os casos, por exemplo, de vaginismo, disfunções sexuais, septos vaginais e por algum motivo, pouca freqüência sexual.
Fator Uterino - Inclui defeitos congênitos, seqüelas inflamatórias (sinéquias), tumorações (miomas ou pólipos), endometrites que alteram a cavidade endometrial.
Fator Tubário - Trata-se de alterações que bloqueiam parcial ou completamente a tuba ou que impedem o funcionamento normal dela, dificultando os espermatozóides de alcançarem o óvulo. É um fator importante de ser investigado diante de antecedentes de cirurgia pélvica prévia, uso de DIU (dispositivo intra-uterino), DIP (doença inflamatória pélvica), títulos elevados de clamídia, endometriose.
A avaliação das tubas se dá pelo exame Histerossalpingografia que consiste em se injetar um contraste (líquido) pelo colo do útero e fazer as radiografias que devem mostrar o caminho desde a cavidade do útero até as tubas e a saída do contraste na cavidade abdominal. É habitualmente agendada na fase folicular (7º ao 10º dia do ciclo menstrual) e após afastar-se processo infeccioso. Permite visualizar malformações, pólipos, sinéquias (aderências dentro da cavidade), miomas, obstrução tubária, aderências pélvicas e incompetência istmo-cervical.
Fator Ovulatório - Normalmente está associado a alterações do ciclo menstrual. A investigação de defeitos de ovulação sempre deve ser feita diante de ciclos menores de 26 dias e maiores de 35 dias.
Basicamente há dois tipos de alterações de ovulação: a ausência de ovulação (anovulação) e a ovulação infreqüente ou irregular. Uma causa comum é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) que ao ultra-som aparece como ovários cheios de folículos pequenos e que nenhum se torna dominante, ou seja, não há liberação do óvulo. Vem acompanhada de atrasos menstruais, ciclos longos de intervalos de 45 dias ou mais.
A avaliação do fator ovariano pode ser feita por ultra-sonografia transvaginal e dosagens hormonais (FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina e TSH). A dosagens dos hormônios devem ser realizadas em dias específicos do ciclo menstrual. Ao se realizar acompanhamento da ovulação, observam-se seqüencialmente as características do endométrio, o crescimento folicular e a ovulação e a fase lútea (presença do corpo lúteo e de líquido livre na cavidade). Além disso, a ultra-sonografia avalia a reserva ovariana através da contagem do número de folículos "antrais", junto com a medida do volume ovariano.
Fator Masculino
- Alterações na produção e na maturação dos espermatozóides – são as mais comuns dentro da causa masculina. O baixo número de espermatozóides reduz a chance de que um deles chegue ao óvulo maduro. Os espermatozóides podem ser imaturos, ter formato (morfologia) anormal ou ser incapazes de se mover adequadamente. Vários fatores podem ter efeitos negativos na produção dos espermatozóides:
- Doenças infecciosas ou inflamatórias, especialmente o vírus da caxumba, podem levar à atrofia dos testículos.
- Alterações endócrinas (hormonais) – é a produção inadequada de hormônio folículo estimulante (FSH) e de hormônio luteinizante (LH) os quais regulam a produção de espermatozóides e de testosterona.
- Fatores ambientais e relacionados ao estilo de vida.
- Exposição à radiação e alguns tratamentos para câncer podem inibir a produção de espermatozóides de forma temporária ou permanente.
- Obstruções anatômicas – Algumas alterações podem bloquear de forma parcial ou total, a passagem dos espermatozóides e do líquido seminal até a saída do pênis. Essas alterações podem ocorrer por defeitos genéticos ou por infecção ou inflamação. A presença de varizes no escroto (varicocele) também pode diminuir a qualidade dos espermatozóides.
- Outros fatores – problemas na função sexual, que pode ocorrer decorrente de outras doenças como diabetes, problemas no sistema nervoso central ou tumores de hipófise.
A avaliação deste fator se dá através essencialmente do espermograma, que é o estudo do sêmen. Os seguintes parâmetros são analisados: volume, concentração, motilidade (movimentação) e morfologia (forma) dos espermatozóides. É fundamental que esse exame seja realizado em clínica de reprodução humana. Em 2010 saíram novas referências da Organização Mundial de Sáude para os valores normais do espermograma.
Ainda podem ser realizados: teste de fragmentação do DNA seminal (inadequação no DNA do sêmen por acúmulo de radicais livres) e análise genética – cariótipo com banda G e microdeleção do cromossomo Y – fundamentais para homens com oligospermia severa (contagem muito baixa de espermatozóides) e azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado).
Fator Peritonial - Endometriose - entidade de relevância porque está presente em 40% dos casos - Ocorre quando o endométrio cresce fora do útero. As células endometriais podem se implantar nos ovários, nas trompas e em outros órgãos, causando sangramento e reação inflamatória. Existem várias formas pelas quais a endometriose poderia interferir na fertilidade, como as alterações anatômicas e o acometimento ovariano. Além disso, na endometriose ocorre a liberação de diferentes substâncias no peritônio causando uma irritação crônica com capacidade de formar aderências e alterar o microambiente agredindo os gametas, de modo a interferir na fertilização.
Fator Imunilógico - São difíceis de tratar e sua investigação é muito controversa. Como os espermatozóides são "estranhos" ao organismo da mulher, podem desencadear resposta imunológica capaz de interferir em praticamente todas as etapas da reprodução, desde a ascensão do espermatozóide pelo aparelho genital feminino até a sua capacidade de fertilizar o óvulo e, tendo esta ocorrida, desde a migração do zigoto, até seu implante e posterior "rejeição".
Segundo alguns autores, a infertilidade imunológica nos dias atuais pode adquirir particular importância quando se estima que possa corresponder a 20% dos casos de esterilidade sem causa aparente, através de disfunção de gametas, falha na fertilização ou nos eventos pós-fertilização (desenvolvimento embrionário precoce, implantação).
Esterilidade sem Causa Aparente (ESCA)- Mesmo após cuidadosa investigação médica, as causas de infertilidade de um casal podem não ser identificadas. Ao redor de 10 a 15% dos casais que procuram uma clínica especializada em reprodução humana, têm este diagnóstico. Não podemos esquecer que a ciência progride numa velocidade grande e que o desconhecido de hoje, será provavelmente esclarecido no futuro e que alguns casais que antes possuíam este diagnóstico, agora começam a ter alguma explicação do insucesso na gravidez. Casais com mais de três anos de infertilidade sem causa aparente, vêem suas chances de concepção natural diminuírem muito, e técnicas de reprodução assistida são necessárias.
